A expressão no rosto da gestora revelava uma mistura de frustração, tristeza e indignação. A cena ocorreu durante uma visita educativa para manutenção da acreditação internacional, em uma unidade de internação de um hospital. Infelizmente, não se tratava de um episódio isolado. Ao longo de muitos anos de atuação em instituições de saúde, presenciei situações semelhantes em diferentes organizações, envolvendo profissionais, líderes e contextos diversos.
Durante um rastreador — método utilizado em auditorias de qualidade e segurança do paciente para avaliar como os processos acontecem na prática assistencial — um profissional foi convidado a explicar como realizava o preparo de um medicamento potencialmente perigoso (MPP), também conhecido como medicamento de alto alerta ou medicamento de alta vigilância (MAV). Embora estivesse prestes a executar o procedimento, não conseguiu descrever as etapas críticas do processo nem justificar por que determinados cuidados eram indispensáveis. Também não soube citar as principais classes desses medicamentos, apesar de existir, logo atrás dele, um cartaz educativo contendo exatamente essas informações.
O exemplo envolvia o processo de medicação, mas o fenômeno se repetiu em diversos procedimentos assistenciais, em diferentes unidades de cuidados, envolvendo outros profissionais.
Ao término do rastreador, durante a reunião de debriefing — momento dedicado à discussão dos achados com foco na aprendizagem organizacional e na melhoria contínua — uma dirigente do hospital fez, em tom de desabafo, uma pergunta que tenho ouvido repetidamente ao longo da minha trajetória profissional:
“Por que as pessoas não fazem aquilo que ensinamos nos treinamentos? Todos os profissionais assistenciais deste hospital participaram recentemente de um programa de capacitação. Foram meses de trabalho, um investimento financeiro significativo e o envolvimento intenso das equipes de Educação Continuada e Recursos Humanos.”
Ao longo de quase três décadas atuando em consultoria para melhoria da qualidade e segurança do paciente e mais de quinze anos participando de processos de acreditação internacional, poucas perguntas foram tão recorrentes quanto essa.
Talvez ela revele um problema mais profundo do que aparenta.
Uma primeira reflexão diz respeito à tendência, ainda muito presente nas organizações, de separar o mundo idealizado do mundo real. A Ciência da Melhoria nos lembra que compreender o trabalho como ele realmente acontece (“work as done“) é muito mais relevante do que analisar apenas o trabalho descrito em normas e procedimentos (“work as imagined“).
Com frequência, os procedimentos operacionais padronizados são elaborados por pessoas que não executam aquele trabalho diariamente. Os profissionais da linha de frente, que conhecem as dificuldades, adaptações e variabilidades do processo, nem sempre participam de forma efetiva da construção dessas rotinas. Quando isso acontece, perde-se um dos principais fatores que favorecem a adesão às mudanças: o sentimento de pertencimento. Pessoas tendem a se comprometer muito mais com aquilo que ajudaram a construir.
Outro aspecto frequentemente negligenciado é o papel da liderança imediata.
Em muitos projetos de treinamento, o gestor direto da equipe pouco participa da definição dos conteúdos, do planejamento da aprendizagem ou do acompanhamento posterior. A mensagem implícita acaba sendo clara: desenvolver pessoas é responsabilidade exclusiva do RH ou da Educação Continuada.
Não é raro observar um profissional retornar ao setor após um treinamento sem que seu líder lhe pergunte:
“O que você aprendeu?”
“O que fez sentido para sua prática?”
“Como podemos aplicar esse conhecimento na nossa unidade?”
Quando essa conversa não acontece, perde-se uma oportunidade valiosa de transformar um evento educacional em aprendizagem efetiva.
Existe ainda um terceiro elemento que merece reflexão.
Muitas organizações continuam privilegiando o ensino do “o que fazer” e do “como fazer”, mas dedicam pouca atenção ao “por que fazer”.
Essa diferença é profunda. Quando as pessoas compreendem apenas o procedimento, tornam-se executoras de tarefas. Quando compreendem os princípios que sustentam aquele procedimento, tornam-se capazes de pensar, adaptar, antecipar riscos e tomar decisões diante de situações novas.
Explicar o “porquê” desenvolve pensamento crítico, autonomia profissional e capacidade de julgamento — competências indispensáveis em sistemas complexos como os serviços de saúde.
Entretanto, esse tipo de desenvolvimento exige tempo, diálogo e abertura para perguntas.
Infelizmente, ainda persiste em muitas organizações a crença de que questionar significa desafiar a autoridade. Soma-se a isso a cultura da urgência permanente: tudo precisa acontecer rapidamente; não há tempo para reflexão, apenas para execução.
Nesse contexto, profissionais passam a ser treinados para cumprir protocolos, mas não necessariamente para compreender a lógica que lhes dá sentido.
Treinamento e educação, embora complementares, não são sinônimos.
O treinamento desenvolve habilidades específicas, promove repetição deliberada e aumenta a proficiência na execução de tarefas. A educação, por sua vez, amplia a capacidade de interpretar, analisar criticamente, resolver problemas e construir novos significados. Enquanto o treinamento aperfeiçoa a execução, a educação transforma a maneira como as pessoas pensam.
Talvez por isso tantas iniciativas produzam mudanças temporárias, mas poucas consigam transformar a cultura organizacional.
Se desejamos resultados sustentáveis, talvez seja necessário ampliar o foco institucional para além da gestão de processos, indicadores e conformidade.
Talvez seja hora de investir, de maneira sistemática, no desenvolvimento humano das lideranças.
Líderes que conhecem a si mesmos tendem a compreender melhor seus próprios vieses, emoções, limitações e potencialidades. Desenvolvem maior capacidade de escuta, favorecem ambientes psicologicamente seguros e estimulam a aprendizagem coletiva.
Paradoxalmente, o autoconhecimento ainda é frequentemente percebido como algo secundário, excessivamente subjetivo ou até mesmo um sinal de fragilidade. Persiste a ideia de que gestores precisam dominar processos, indicadores e resultados, enquanto o desenvolvimento humano seria destinado apenas aos demais profissionais.
Com isso, desperdiça-se a oportunidade de fortalecer justamente o ativo mais estratégico das organizações: as pessoas — especialmente aquelas que exercem influência direta sobre a cultura, o clima organizacional, a segurança psicológica e os resultados assistenciais.
Retornando à cena inicial, talvez a pergunta mais importante não seja porque os profissionais não aplicam aquilo que lhes foi transmitido nos treinamentos.
Talvez devêssemos perguntar se realmente criamos as condições para que eles aprendam, compreendam, participem, questionem e atribuam significado ao que fazem.
Quando líderes aprendem continuamente, estimulam reflexão crítica e promovem segurança psicológica, tornam-se capazes de desafiar paradigmas, favorecer a inovação e transformar conhecimento em prática.
No fundo, permanece uma inquietação inevitável. Por que ainda insistimos em um modelo mental herdado da Revolução Industrial, no qual alguns são remunerados para pensar enquanto outros apenas executam?
Em uma época em que a inteligência artificial assume tarefas repetitivas e algoritmos executam processos cada vez mais sofisticados, talvez o verdadeiro diferencial humano seja exatamente aquilo que muitas organizações ainda deixam em segundo plano: a capacidade de pensar criticamente, aprender continuamente, atribuir significado ao trabalho e desenvolver pessoas.
Talvez o maior risco do futuro não seja que as máquinas se tornem mais inteligentes. Seja que nós deixemos de estimular aquilo que sempre nos tornou verdadeiramente humanos.
Nancy Yamauchi
Fundadora da Viva Seus Talentos, Gallup Certified Strengths Coach, Educadora em Acreditação Internacional JCI no CBA, Docente Convidada da FGV-Educação Executiva, Consultora Associada da Patient Centricity, Certified Practitioner em Segurança Psicológica de Times pelo IISP/Team As One.
