Minutos antes de morrer, a jovem fotografou a placa de “risco de morte” na entrada da ponte e brincou com os amigos: “quem foi o doido que deixou eu vir pular daqui?”. Segundos depois, foi lançada de quarenta metros de altura. Faltava uma única coisa entre a brincadeira e a tragédia: a corda. O item mais simples de toda a operação. Tão óbvio que ninguém imaginou que pudesse ser esquecido.
A segurança do paciente vive da mesma corda.
Ela está na conferência de identidade antes de qualquer procedimento. No time-out cirúrgico, aquela pausa de trinta segundos antes da incisão em que toda a equipe confirma, em voz alta, o paciente certo, o procedimento certo, o local certo. Está na checagem da alergia antes de administrar um medicamento e na dupla conferência daquilo que não tem volta: uma transfusão, uma dose de insulina, uma cirurgia do lado errado. São gestos básicos, do tipo que parece dispensável até o dia em que falta. Quando falta, não há resgate. O salto já aconteceu.
Isso não é retórica. É estatística. Um estudo publicado no New England Journal of Medicine (Haynes et al., 2009) avaliou a implantação do Checklist de Cirurgia Segura da Organização Mundial da Saúde em oito hospitais de quatro continentes e registrou queda de 36% nas complicações cirúrgicas e de 47% na mortalidade pós-operatória. A lista tinha menos de vinte itens, sem custo de tecnologia, sem equipamento novo.
A corda, nesse caso, cabia em uma folha de papel.
E, ainda assim, ela continua faltando. A Organização Mundial da Saúde estima que um em cada dez pacientes sofre algum dano evitável durante a assistência à saúde em países de alta renda. Nos Estados Unidos, o relatório histórico “To Err Is Human”, do Institute of Medicine (1999), estimou entre 44 mil e 98 mil mortes anuais por erros evitáveis em hospitais, mais do que os acidentes de trânsito registravam na época. Falta a corda, não o conhecimento técnico.
A tragédia da ponte teve uma causa mais profunda que um instrutor distraído em um dia ruim: anos de avisos ignorados, acessos liberados sem checagem, acidentes anteriores tratados como exceção e não como sintoma. A literatura de segurança tem nome para esse fenômeno: normalização do desvio, conceito cunhado pela socióloga Diane Vaughan ao estudar o desastre do ônibus espacial Challenger, em 1986. Pequenos desvios do protocolo, repetidos sem consequência aparente, deixam de ser vistos como risco e passam a ser vistos como rotina, até que as falhas se alinham.
É exatamente o que o psicólogo James Reason descreveu no Modelo do Queijo Suíço: nenhuma barreira de segurança é perfeita, todas têm furos. Normalmente, os furos de uma camada não coincidem com os furos da camada seguinte, e o sistema segura. O acidente grave acontece quando, por acaso ou por negligência acumulada, os furos de várias camadas se alinham em linha reta, e o risco atravessa o sistema inteiro sem encontrar nenhuma barreira pelo caminho.
A corda que faltou no salto é a mesma que falta toda vez que uma instituição confia no “sempre deu certo” em vez de fechar o furo.
No Brasil, esse entendimento já é política pública. A Portaria MS/GM nº 529/2013 instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, e a RDC nº 36/2013 da Anvisa tornou obrigatória, para todo serviço de saúde do país, a existência de um Núcleo de Segurança do Paciente e a adesão às seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente: identificação correta do paciente, comunicação efetiva entre equipes, segurança na prescrição e no uso de medicamentos de alta vigilância, cirurgia segura, redução do risco de infecções e redução do risco de quedas e outros danos. Seis cordas. Seis pontos em que o sistema não pode confiar na sorte.
Cada uma dessas metas parece administrativa: protocolo, formulário, checklist, indicador. É exatamente por isso que funciona.
Segurança do paciente é, antes de tudo, um problema de governança, cultura organizacional e gestão de processos, não um capítulo isolado da medicina clínica.
Foi essa constatação que me levou, em 2011, a fundar o Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP): a convicção de que a segurança do paciente muda de patamar quando deixa de ser tratada como responsabilidade individual do profissional na ponta e a liderança institucional a transforma em valor, não em mera prioridade. Prioridade muda com a pressão da produção. Valor não se negocia. É a mesma lógica de governança que rege qualquer organização de alta performance, dentro ou fora da saúde.
Isso significa medir a cultura de segurança com a mesma seriedade com que se mede resultado financeiro. Existem instrumentos validados para isso: a Pesquisa de Cultura de Segurança do Paciente da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) é hoje referência internacional e vem sendo cada vez mais adotada por hospitais e operadoras no Brasil. Significa também construir o que a literatura chama de “cultura justa”: um ambiente em que o profissional relata a quase-falha ou o erro sem medo de punição, porque a instituição entende que investigar o sistema é mais eficaz do que culpar o indivíduo. Sistema que pune o relato acaba sem dado, e sem dado não há furo que se feche antes do acidente.
A tecnologia amplia essa corda, não a substitui.
Sistemas de prescrição eletrônica com alerta de interação medicamentosa, leitura de código de barras na administração de medicamentos e checklists digitais integrados ao prontuário reduzem a dependência da memória humana, mas só funcionam se a instituição usa o dado gerado para agir, e não apenas para arquivar. Gestão de crise em saúde, hoje, é também gestão de dado: saber, em tempo real, onde a corda está frouxa antes que alguém complete o salto.
A acreditação hospitalar, a governança clínica, os programas de gestão de crise e a auditoria de processos assistenciais existem para garantir que, no momento em que o paciente está prestes a ser “lançado” (para a cirurgia, para a UTI, para a alta), alguém já checou a corda. Não uma vez. Sempre.
A pergunta que importa não é se a placa de risco está na entrada. É se alguém, de fato, conferiu a corda antes do salto.
E a sua instituição, checou hoje?
José Branco
Fundador do IBSP e diretor técnico do INDSH
