A auditoria médica de qualidade transcende a simples verificação de faturamento, focando diretamente na melhoria dos desfechos clínicos e na segurança do paciente. Seu principal objetivo é garantir que os cuidados prestados estejam alinhados com as melhores práticas, protocolos assistenciais e normas regulatórias, resultando em um impacto positivo e mensurável na saúde do indivíduo.
O foco nos desfechos clínicos
Tradicionalmente, a auditoria médica estava muito associada à análise de conformidade administrativa e financeira (contas médicas e glosas). A abordagem moderna de qualidade muda o paradigma para a auditoria clínica, que avalia a jornada do paciente e os resultados assistenciais alcançados.
- Avaliação da qualidade assistencial: a auditoria clínica examina minuciosamente os prontuários e processos para verificar se os atendimentos estão sendo realizados com qualidade, segurança e de acordo com as normas estabelecidas.
- Identificação de oportunidades de melhoria: ao analisar os desfechos, como taxas de reinternação, incidência de eventos adversos ou tempo médio de permanência, a auditoria identifica falhas processuais ou assistenciais. Essas informações subsidiam o planejamento de ações corretivas, evitando retrabalho e prejuízos.
- Promoção de melhores práticas: a auditoria fomenta a adesão a protocolos clínicos baseados em evidências, o que é crucial para a obtenção de melhores resultados de saúde e a otimização dos recursos.
- Transparência e responsabilidade: a prática de auditoria de qualidade traz maior transparência para as ações realizadas, fortalecendo a imagem da instituição perante pacientes e órgãos reguladores.
Em suma, a auditoria médica focada em desfechos clínicos é um pilar da gestão da qualidade em saúde, transformando dados de conformidade em insights valiosos para aprimorar continuamente a assistência ao paciente e garantir a efetividade do cuidado.
A ferramenta DRG (Diagnosis-Related Groups) possui uma correlação direta e poderosa com a auditoria médica de qualidade, atuando como um catalisador para a eficiência, transparência e, fundamentalmente, a melhoria contínua dos desfechos clínicos.
Enquanto a auditoria tradicional analisa a conformidade item a item, o DRG fornece uma visão sistêmica da complexidade do caso, permitindo uma auditoria mais estratégica e baseada em valor.
O DRG fornece uma visão sistêmica do caso, permitindo uma auditoria mais estratégica.
DRG como Suporte Estratégico na Auditoria de Qualidade
O DRG não é apenas um sistema de agrupamento para fins de precificação; é uma métrica que, através da complexidade dos atendimentos (case mix), redefine a abordagem da auditoria médica:
- Auditoria focada em não conformidades clínicas:
O DRG agrupa pacientes com perfis de complexidade clínica semelhantes. Disparidades significativas entre a complexidade esperada para o grupo e os recursos efetivamente utilizados tornam-se alertas para os auditores. A auditoria de qualidade pode, então, focar em casos onde o tempo de internação ou o custo foge drasticamente da média do DRG, investigando se houve falha assistencial (qualidade) ou uso indevido de recursos (eficiência).
- Transparência e benchmarking da performance:
A métrica permite que os auditores comparem o desempenho da instituição com pares de mercado (benchmarking) ou entre diferentes equipes médicas internas. Se uma equipe apresenta desfechos piores (ex: maior taxa de reinternação, tempo de hospitalização acima do preconizado para o uso eficiente do leito (que são indicadores chave dentro do modelo) para o mesmo DRG de outra equipe, a auditoria de qualidade pode intervir para investigar e padronizar as melhores práticas.
- Gestão de desfechos clínicos e segurança do paciente:
O sistema DRG identifica explicitamente a presença de complicações e comorbidades (CC/MCC). A auditoria de qualidade utiliza esses dados para monitorar a incidência de condições adquiridas dentro do hospital (como infecções hospitalares ou úlceras de pressão), que aumentam o peso DRG e os custos. O objetivo da auditoria passa a ser a prevenção dessas ocorrências, melhorando diretamente a segurança do paciente.
- Remuneração baseada em valor (Value-Based Healthcare):
A combinação do DRG com a auditoria de qualidade é a base para modelos de remuneração por valor. A auditoria garante que o valor pago pelo DRG agrupe a complexidade correta e que os recursos foram usados de forma eficiente, recompensando os prestadores que entregam melhores desfechos clínicos pelo custo mais adequado.
Em resumo, o DRG fornece os dados e o contexto para que a auditoria médica de qualidade atue de forma preditiva e estratégica, migrando de uma análise reativa de contas para uma gestão proativa da performance clínica e financeira da instituição de saúde.
Artigo escrito por Mauricio M. Mittempergher
Auditor Médico – Diretor da MK Assessoria em Saúde
