Todos sabemos que o sistema de saúde suplementar no Brasil enfrenta hoje, um dos momentos mais desafiadores de sua história. Vivemos um contexto altamente adverso e de grande complexidade caracterizado por dificuldades nas relações entre operadoras de saúde e prestadores de serviços somada a falta de protagonismo efetivo dos agentes reguladores na necessidade fundamental de equilibrar as relações.
Obviamente, os impactos afetam toda a cadeia de valor, contudo, quero enfatizar em primeiro grau, os impactos gerados no ambiente hospitalar e de outros prestadores de serviço em relação as operadoras de saúde.
Cotidianamente lemos em diversas publicações os impactos desta crise, alguns destacados de forma frequente: índices alarmantes de glosas, queda de margens, redução da capacidade de investimento, crescente judicialização e clara insatisfação por parte de médicos, pacientes, controladores, funcionários e demais stakeholders.
É evidente que estes aspectos impactam direta ou indiretamente na qualidade do atendimento médico-hospitalar e no acesso aos melhores tratamentos por parte da população. As lideranças buscam formas de reagir à conjuntura e diante de uma intensa agenda de negociações e busca por soluções, contudo, há falta de uma agenda estrutural e de uma visão de longo prazo que alinhe os diversos players.
Não podemos esquecer que no passado, diversas tentativas de entendimento foram feitas buscando o desejado alinhamento estratégico, é evidente que progressos aconteceram, contudo é preciso reconhecer que não temos uma agenda genuinamente positiva e equilibrada. Em minha opinião o cenário exige um diagnóstico profundo e conclusivo, uma articulação legítima entre os diversos players do setor e sobretudo, o protagonismo dos líderes na busca por respostas e soluções que coloquem verdadeiramente o paciente no centro.
Há claro entendimento que, o Sistema de Saúde Suplementar é altamente relevante para a assistência a população, tanto no âmbito assistencial quanto no contexto sócio econômico. Atualmente contempla mais de 50 milhões de brasileiros, que utilizam planos de saúde como principal meio de acesso à saúde privada. Por outro lado, como já destacado, atravessamos uma “tempestade perfeita”, onde questões econômicas, jurídicas, regulatórias e de relacionamento entre os agentes, convergem para agravar ainda mais o ambiente e potencializar a crise.
Destaco os principais obstáculos que pressionam o sistema como um todo e de forma mais incisiva, os prestadores:
Glosas Repetitivas e Impacto no Fluxo de Caixa: Os índices de glosas (recusas de pagamento por serviços ou procedimentos realizados por hospitais e laboratórios) atingiram patamares nunca antes observados. Alguns estudos e publicações indicam que as glosas representam, em média, 10% a 15% do faturamento mensal de um hospital, comprometendo seriamente o planejamento financeiro e a capacidade de investimentos em ampliação dos serviços, tecnologia/inovação além de um aspecto que deveria ser tratado com maior cuidado: a modernização do parque tecnológico e de infraestrutura das instituições.
Judicialização: Continua em ascensão, impulsionada por discordâncias entre beneficiários e operadoras em relação à cobertura de procedimentos, medicamentos de alto custo e tratamentos inovadores. Em 2023, segundo dados do CNJ – Conselho Nacional de Justiça, cerca de 20% das ações judiciais relacionadas à saúde no país estão associadas a planos de saúde. Isso evidencia as falhas nos limites de cobertura contratual, na regulação e sobretudo na comunicação entre operadoras, pacientes e prestadores.
Atendimento: A despeito das estratégias para potencializar a experiência do paciente a crise promovida por quedas de margens e atraso nos pagamentos, impacta diretamente a qualidade do atendimento prestado, também impõe desafios para os prestadores na manutenção dos padrões de excelência. Estes obstáculos geram: dificuldade na aceleração da agenda tecnológica, déficit de programas de treinamento, turnover e além de perda de profissionais “chave”.
Postura Reguladora Insuficiente: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), embora atue na mediação e regulação do mercado, é frequentemente apontada como ineficaz na resolução de conflitos e no incentivo a boas práticas de relacionamento entre os players. Há espaço também para uma postura mais atuante do parlamento na busca de uma agenda legislativa voltada a proteção do setor, sobretudo dos prestadores.
Não podemos esquecer do aumento da expectativa de vida, da revolução refletida pelas mudanças no comportamento de consumo das pessoas (a partir das últimas décadas) e do aumento dos custos assistenciais, todos estes fatores combinados pressionam a inflação da saúde que é alta e historicamente cresce acima dos índices gerais. Outro agravante, é a prevalência de doenças crônicas que exigirá mais do sistema e por outro lado, os investimentos necessários para suprir as demandas de qualidade e resolutividade se tornam cada vez mais escassos.
Temos que refletir sobre o papel dos líderes setoriais, em um cenário de crise, precisam continuar conduzindo o processo organizacional, porém, também devemos assumir o papel de figuras centrais na articulação de uma agenda estratégica de reposicionamento setorial. Para tanto, será necessário adotarmos um papel transformador na busca do equilíbrio e da sustentabilidade do setor.
Acredito que se não nos conscientizarmos que empresas revigoradas dependem de um setor forte e pujante não vamos obter o sucesso desejado, precisaremos buscar uma atuação voltada para os interesses coletivos.
No âmbito das organizações, temos também uma outra responsabilidade que é investir massivamente em governança, gestão e eficiência operacional. A queda da rentabilidade e a pressão no fluxo de caixa, decorrente de glosas e atrasos e sugere a adoção de práticas rigorosas como: auditoria, parametrização de protocolos clínicos, tecnologias de gestão, inovação aplicada e melhoria contínua nos processos visando reduzir inconsistências e melhorar resultados.
Mas como fazer isto? como desenvolver alternativas para garantir melhoria progressiva de resultados no âmbito das organizações hospitalares e do setor? Nas próximas linhas vou explorar algumas agendas que entendo serem altamente relevantes:
Acredito que, uma das ações fundamentais é buscar engajamento e reposicionamento junto às operadoras, neste sentido, há uma necessidade urgente de reconstruir o relacionamento entre os principais atores, isso exige estratégias colaborativas, como acordos baseados em valor (value-based healthcare) focados na qualidade e nos desfechos, e não no volume de procedimentos realizados. Modelos como pagamento por performance e contratos de longo prazo baseados em resultados podem ser um bom ponto de partida para aliviar as tensões.
Há necessidade de aumento do protagonismo na relação com os reguladores, percebo que existe um espaço à ser ocupado pelos líderes hospitalares visando assumir um papel efetivo na interlocução com a ANS e legisladores, propondo soluções e participando ativamente no desenvolvimento de políticas públicas que assegurem uma melhor regulação ao setor. A criação de fóruns permanentes entre prestadores, operadoras e reguladores pode favorecer o alinhamento e acelerar a implementação de mudanças.
Precisamos aumentar os investimentos voltados para transformação digital da saúde por meio da adoção de tecnologias de saúde digital, como: telemedicina e inteligência artificial aplicada a diagnósticos, além de prontuários eletrônicos integrados. Estes investimentos podem aumentar tanto a experiência do paciente como a eficiência do sistema, além disso, plataformas analíticas podem prever padrões de comportamento e otimizar custos assistenciais.
Por outro lado, precisamos garantir qualidade assistencial e segurança aos pacientes mesmo diante das dificuldades financeiras. A agenda da qualidade e da segurança do paciente ainda é um desafio e deve ter prioridade absoluta nas organizações não apenas focando reconhecimentos, mas objetivando sustentar o compromisso com o atendimento humanizado e de excelência.
Precisamos nos conscientizar que a crise enfrentada não será resolvida isoladamente, assim, modelos de cooperação e parcerias estratégicas entre hospitais, laboratórios, startups de saúde e as operadoras, podem oferecer ganhos de escala, inovação e sinergia para superar desafios. Importante também avaliar as experiências de sucesso, existem exemplos, nacionais e internacionais que podem servir de referência para reposicionar o setor.
No Brasil já temos instituições avançando em inciativas que priorizam eficiência e qualidade, alguns hospitais têm adotado modelos de pagamento por “bundle”, que oferecem previsibilidade para operadoras e viabilidade operacional para prestadores.
Temos também referências internacionais que mostram que regimes regulatórios que premiam a adoção de tecnologia e desfechos de qualidade podem influenciar positivamente o contexto. Medidas como análise preditiva na Inglaterra (NHS) e incentivos fiscais dos EUA para interoperabilidade digital, são bons exemplos que podem ser adaptados para a área privada no Brasil.
Outro modelo vitorioso é modelo de PPPs – parcerias público-privadas, os hospitais que compartilham estruturas de atendimento em parceria com o Estado. A atuação conjunta tem possibilitado reduzir custos, expansão do acesso além de melhoria da qualidade no atendimento aos pacientes. O modelo de PPPs ensina que, o estabelecimento de parcerias estratégicas pode ser uma das saídas tanto na área pública quanto no setor privado.
Poderíamos iniciar com algumas ações amplas, como: a criação de um comitê nacional para debater as necessidades do sistema de saúde suplementar com representantes de toda a cadeia, proposição de criação de linhas de financiamento subsidiadas para inovação e tecnologia e mobilizar os órgãos de controle a revisar as normas para promover regulação com maior agilidade na mediação de conflitos e estímulo à qualidade assistencial.
Concluindo, caberá a nós a criação dos caminhos para essa transformação e assumir o protagonismo na construção de soluções criativas e sustentáveis. A colaboração eficaz entre agentes e o consenso de que o paciente é o objetivo comum pode criar um ambiente ideal para iniciarmos uma transformação efetiva no setor e assegurar um sistema de saúde suplementar robusto e centrado em resultados para a população.
Carlos Marsal
Diretor da a área de impacto social do Hospital Sírio-Libanês e responsável por atividades de ensino e coordenação para a Faculdade Sírio-Libanês.
